透析のシャントとは⑤(合併症)

公開日: : 最終更新日:2015/05/02 基礎知識(透析), 血液透析

内シャントとは(合併症について)

今回は、内シャントの合併症について説明します。『シャントの狭窄、シャント感染、スティール症候群、ソアサム症候群』について透析スタッフは最低限知っていてほしい知識をまとめました。

それでは、順番に説明します。

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シャントの狭窄

説明

シャント狭窄は、内シャントのトラブルで最も多いトラブルです。狭窄部位により症状が異なります。下図の水色矢印を返血に穿刺した部位、ピンクの矢印を脱血に穿刺した部位とします。①~④の数字が狭窄箇所とします。それぞれの番号の部位が狭窄した場合の症状について説明します。
狭窄の説明

①が狭窄した場合

この場合は、動脈からの血液は流れてくるので、脱血に異常はありません。ただし、返血の血液のかえり道が細くなっているため静脈圧が上昇します。また、この場所が狭窄している場合は、駆血しなくても狭窄部位から抹消側は、シャント血管が張ります。

②が狭窄した場合

この場合は、脱血は問題なく採れますし、返血もいつもと変わりなくできます。その為、狭窄していることに気付きにくいのが問題です。

③が狭窄した場合

この場合は、狭窄部位から中枢にかけては流れてくる血液が少なくなるため、脱血不良になります。返血は問題なくできますので静脈圧は上がりません。

④が狭窄した場合

これは、シャントに吻合している動脈が細くなった場合です。このばあも③と同様に脱血不良になりますが返血は問題なく静脈圧が上がることはありません。

以上で①~④が狭窄した場合の説明は終わりです。
たまに、『静脈圧が高くないから、シャントは大丈夫だろう』などと言うDrがいますが。狭窄部位によっては、静脈圧が下がったり、上がったりしますし、脱血についても、採れたり、採れなかったりします。上記の説明は、技士にとっては、当たり前のことですが、透析室で勤務するスタッフでも結構分かっていない人(何も考えていない人)がかなりいるのが現実です。

治療

シャントの狭窄が疑われる場合は、超音波検査又は、血管に造影剤を入れて血管を画像で確認します。狭窄が認められた場合は、狭窄部位にカテーテルを入れて、カテーテルの先端を風船のようなもので膨らまして血管を広げます。この治療をシャントPTAと呼びます。

シャント感染

説明

グラフト血管と比べると内シャントは、感染の危険性は低いですがたまに、感染を起こすことがあります。症状としては、シャント局所の発赤、腫脹、排膿などです。

治療

感染を起こした場合は、採血などで炎症反応を調べ、抗生剤の注射を行います。

シャントに瘤の形成

説明

内シャントの同一部位の穿刺を繰り返すと、血管の壁が薄くなって、その部分が膨らんで瘤になります。他には、何もしなくてもシャント血流の乱流により血管壁が押し広げられて瘤ができる場合があります。

よって、シャントの穿刺部位は毎回違う部位にするのがとても大切です。

治療

治療は、瘤が大きくなったり、破裂する危険性がある場合は、瘤部分を外科的に切除してバイパスします。

スティール症候群

説明

スティール症候群とは、動脈血からの血液がシャントに大量に流れて、抹消の血液の循環が悪くなった状態です。

もう少し、詳しく説明すると、手の抹消に血液を送る動脈は、橈骨動脈と尺骨動脈がありますがこれらの血液がシャント血管に多量に奪われてしまい、抹消に流れる血液が少なくなります。特にシャント血流が、1000ml/minを超えた場合は注意です。

まいど汚い絵でごめんなさい・・
スティール_01(1)
スティール症候群は、重症度からⅠ~Ⅳ度に分類されています。

Ⅰ度・・・変色・冷感
Ⅱ度・・・透析除水中にあらわれる疼痛
Ⅲ度・・・安静時疼痛
Ⅳ度・・・潰瘍・壊死

透析の除水中にシャント肢の疼痛を訴える患者さんは、結構います。私は、100人程の透析患者さんを抱える透析室で勤務していますが、3人くらい頭に浮かびました。透析後半に痛みを訴えることが多く、血圧を測ると必ず血圧が下がっています。

これは、除水による末梢循環の低下によりスティール症候群がおこっていると考えられます。特に、近年では糖尿病や高齢化の患者さんが増え、抹消の血管の状態も良くない場合が多い為、スティール症候群症候群の頻度が上がってます。

治療

症状が軽度の場合は、プロスタグランジン製剤などの血管拡張薬などで改善する場合があります。また、ドライウェイトの下げすぎによる循環血流量低下の場合は、ドライウェイトを上げることで改善します。

上記の方法で、改善しない場合は、バンディング手術(血管を絞って細くする)を行い、シャントに流れる血流を減らします。

ソアサム症候群

説明

ソアサム症候群静脈高血圧とも言います。これも透析施設で勤務していると目にすることがあります。原因は、シャント肢の静脈の中枢側が狭窄することにより、シャント血流がスムーズにかえらなくなります。その為、狭窄部位からの抹消に血液が滞留して、手や腕が腫脹します。

治療

治療は、狭窄部位をシャントPTAで拡張します。拡張ができない場合は、狭窄部位を人工血管などでバイパスする方法もあります。

まとめ

内シャントは、平均で10年程度使えると言われています。透析を長年続けていると、シャントトラブルはどの患者さんも経験すると思います。透析スタッフは、シャントトラブルをできるだけ少なくできるように、患者さんに指導することが大切です。また、穿刺する人は、十分に内シャントの構造や合併症などを理解して穿刺箇所を考えたり、シャントの異常に早期に発見できるよう注意して患者さんを観察することが大切です。

<内シャントの記事は、こちらもどうぞ>
透析の内シャントとは①(内シャントの基礎)
透析の内シャントとは②(バスキュラーアクセスの種類)
透析の内シャントとは③(評価法)
透析の内シャントとは④(シャント作成術)
透析の内シャントとは⑤(合併症)

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