血液透析中の重大事故や死亡事故から学ぶ安全対策

公開日: : 血液透析

日本では血液透析が1967年に保険適用されて、いままで多くの患者が血液透析を行うようになりました。その間、透析中の医療事故により命を落とした人も何人かいます。

また、死亡に至らなかったが、重傷を負ったり、治療が必要な状態に陥った場合もあります。そのような、事故が起きるたびに、安全対策や透析のガイドラインが改定されました。例えば、透析中のエアー返血は、現代では、危険なので行われている施設はありません。近年では透析中の医療ミスにより死亡することは、まれになりました。

ただ、ここ数年でも透析中の医療ミスにより命を落としている患者がいます。その、事故を聞いて自分たちは他人事と思わずに、自分の施設では大丈夫だろうか?と疑問を持って、安全に透析が行えるよう業務のマニュアルを改訂していく必要があると思います。

今年入社した新人に、透析中の医療ミスで死亡したニュースについて聞いてみると、意外と知っていなくてびっくりしました。そこで、透析中の医療ミスによて起きた重大な医療事故とそこから学ぶことについて紹介したいと思います。

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透析液汚染により50人死亡

事故の詳細

1996年にマイクロシスチンに汚染された水を使用して、50人が死亡する医療事故が起こりました。この事故は、透析の医療事故ではもっとも大きなもので、全世界に衝撃を与えました。マイクロシスチンは、肝障害を引き起こすとともに、発がん促進作用があり、青酸カリより毒性が強いと言われています。

事件の詳細は、ブラジルのカルアル市の透析センターAで透析を受けていた患者が130人いて、そのうち116人が視力障害、吐気、嘔吐などの症状を訴え、そのうち101人が肝不全となり、50人が亡くなりました。

原因は、透析液の基となる水として使用していた貯水池にラン藻が大量に発生していました。このラン藻からマイクロシスチンが発生して、透析液に混入したとされています。透析用水は、活性炭槽、脱イオン槽に通した後、精密濾過膜をしていましたが、マイクロシスチンがすべて取り除けていなかったようです。

感想

透析前には、毎回、電解質濃度の確認及び、残留塩素の確認をしていますが、改めてその大切さを実感します。また、透析用水を精製するRO装置でも、プレフィルタやカーボンフィルタを定期的に交換していますが、消耗具合を観察して、交換時期になっていなくても消耗していたら早めに交換する場合も必要であると考えさせられました。

このあたりは、業者任せになっている施設が多いですが、自分たちでもRO装置内の各圧力を記録して膜が消耗していないかよくチェックする必要があります。

回路離脱による出血死

事故の詳細

2010年の12月に、愛媛県の松山済世会病院で70歳代の維持透析患者が亡くなる医療事故がありました。患者はブラッドアクセスとしてダブルルーメンカテーテルを使用していました。その、ダブルルーメンカテーテルと透析回路の接続が何らかの原因で外れて、出血死したようです。
透析装置の警報が発生したときには、既にシーツ内が大量に出血されており、心肺蘇生したが回復しなかったようです。

感想・意見

この事故は、ダブルルーメンと血液回路の接続が緩くて外れたのが一番の原因だと思います。逮捕者が出ていませんが明らかに人為的な過失だと思います。

当院でも、透析開始のチェック時に接続部がきっちり閉まっているかダブルチェックしていますが、確認時にゆるゆるで今にも外れそうだったり、ルアーロックを忘れたりしているのをたまに見つけます。ここで、自分のチェックが抜けていたら高い確率で、回路離脱が起こり出血していたと思います。

他には、穿刺部位や、ダブルルーメンの上から布団をかぶせている患者も多くいます。このような場合は、出血しても見た目では気づけません。抜針しても、警報点の設定や、血液流量などの設定によっては、静脈圧警報が鳴らないことは、多々あるように思います。

この事故を他人事と思わずに、自分の施設の反省点や改善点を考えることはとても大切だと思います。

京都大学病院の血液濾過器の取り違い

事故の詳細

これは、比較的最近の事故です。2012年の11月に、肝臓移植後に、CHDF(ゆったりとした長時間透析)を行った51歳の男性が死亡する事故がありました。
詳細は、CHDFでは血液濾過器を使用しなければならないが、誤って血漿成分分離器を使ってしまったようです。看護師が誤って用意した血漿成分分離器を当直医師2人が使用してCHDFを行ったようで、看護師1人と当直医師2人が、業務上過失致死で書類送検されたようです。

感想・意見

血液濾過器では、拡散により物質の除去をするので透析膜の穴はとても小さく体に必要な物質は除去されません。血漿成分分離器は、血漿交換療法に使用する膜で、血球成分と血漿を分離する膜なので、膜の穴がとても大きく、アルブミンなどの血漿がごっそりと除去されてしまいます。血漿成分分離器でCHDFをしたら、絶対に死にます。

この事故は、臨床工学技士不在の深夜に起こっており、透析についてあまり知識がないDrが担当したのだと思います。確かに、医師といえども、血液濾過器の種類を知っているDrは、腎臓内科や循環器Drなど一部の人しか覚えていないと思います。専門医でないと、良く確認しないと、ぱっと見は区別がつかないかもしれません。

臨床工学技士からすれば、あり得ないミスですが専門外のDrなら起こりえるミスです。

この事故から学ぶべきことは、『他人が準備してくれていたからといって信用するな』ということだと思います。ルーチンの透析業務内でも、他人が準備しているものを、そのまま患者に注射することなど多くあります。例えば、透析終了時にエリスロポエチンやビタミンD活性剤など注射する場合があります。そういった、注射は各患者のベッドに配布されています。

返血時は、ばたばたして急いでいることが多いですが、注射の配り間違いや、投与量が違っていたりなど、危険があるので、しっかり自分でも確認することを徹底的にする習慣を身につけないといけないと思います。

まとめ

病院では、インシデントやアクシデントが発生したときにレポートを報告するシステムを採用している施設が多くあります。事故が起こりそうなことや、起こってしまった事故を分析して、対策を考えて今後の安全性を向上させるためです。そういったことを、コツコツ行っていくことが、医療安全につながると思います。

日本医療機能評価機構では、実際に起こった医療事故を紹介した医療安全情報を毎月公表しているので、
定期的に確認されるといいと思います。

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