ダブルルーメンカテーテル(中心静脈カテーテル)の透析での管理方法

公開日: : 最終更新日:2015/12/26 未分類

ダブルルーメンカテーテルの管理

ダブルルーメンカテーテルとは

緊急での血液透析が必要になった場合、ブラッドアクセスの確保に、ダブルルーメンカテーテルを挿入します。病棟では、中心静脈カテーテル(CVC)と読んだりします。

中心静脈とは、血液が心臓にもどる手前の、太い静脈のことを言い、鎖骨下静脈、内頸静脈、大腿静脈などがあります。中心静脈カテーテルは、血液透析ではブラッドアクセスとして使用しますが、他の診療科では高カロリー輸液をする為に挿入します。

ブラッドアクセス
<東郷メディキット株式会社HPより>

挿入部位

血液透析で使用する場合のダブルルーメンカテーテルの挿入場所の第一選択として、右内頸静脈もしくは、大腿静脈が使用されます。
鎖骨下静脈を痛めてしまって、狭窄させると、今後内シャントを作製した場合に、内シャントからの血液の戻り道が狭くなり、静脈高血圧になる恐れがある為、透析患者の場合は、鎖骨下静脈を使用しません。

静脈
<ゆめとあより>

私の経験上、内頸静脈より大腿静脈のほうが、血流をより多く採れて、脱血不良になる頻度が少ないように感じます。ただし、感染症のリスクから、右内頸に挿入されることが多いです。左内頸静脈を使用しない理由としては、心臓が近辺にある為、後穿刺してしまうと危険だからだと思います。

管理方法

中心静脈カテーテルは、感染の頻度が高く清潔操作にはかなり慎重に行う必要があります。アメリカの統計では、1000日で約3回ほどの感染を起こす頻度があるそうです。また、CVCからの感染では、それが原因で死亡するリスクも高いようです。

フラッシュ

透析で使用する為に、ダブルルーメンカテーテルを挿入した場合は、透析をしない日も、カテーテル内をフラッシングして、カテーテル内の血栓を除去してやる必要があります。
基本的に、透析日以外も、一日一回行います。

具体的な方法は、カテーテルのシリンジ挿入部をイソジンなどで消毒後、シリンジで血液を、3~5cc程引いて、血液をガーゼの上に破棄して、カテーテル内の血栓の除去・確認をします。血栓除去後に、シリンジでへバリンの原液を、2cc程挿入します。これを、AV両方とも行います。

注意しなければならないのは、カテーテルの素材によっては、アルコールで消毒すると破損する場合があるので、アルコールをを使用する場合は、使っても大丈夫か製品の添付文章をしっかり確認しましょう。

挿入部の消毒

挿入部の消毒頻度は、施設により異なるようです。毎日行っていたり、週に1回だけの施設もあります。私の施設では週に1回、ポビドンヨード(イソジン)で消毒して、フィルム型ドレッシングを貼ります。週に1回で大丈夫なのか?という意見がありますが、この方法で、感染はほとんど起こしていません。消毒頻度を多くすることにより、感染のリスクが少なくなるという事は、立証されていないようです。ただ、血液浄化療法ハンドブックには、
『トンネル感染の予防には、CAPDと同様に毎日の消毒と、出口の観察が必須』と記載されています。

入浴

入浴は、挿入部位を濡らさないように注意する必要があります。右内頸静脈に挿入している場合は、胸以下をシャワーで流すことができますが、胸から上は、清拭をすることになります。

透析開始の手技

透析開始の手技は、上記のフラッシュ後に、血液回路に接続します。

トラブルの対処

【脱血不良】

血液透析において、ダブルルーメンのトラブルで一番多いのが、脱血不良です。原因としては、血管内の血流不足や、カテーテルが血管などの壁に当たっていることです。壁にカテーテルが当たっている場合は、患者の頭の向きを右や左に向きを変えてもらったり、枕をはずして、首の角度を変えたりします。それでも駄目な場合は、カテーテルの固定をDrに外してもらい、カテーテルを回転させたり、ひいたりして調整してもらいます。

低アルブミン血症による血管内脱水の場合は、アルブミンの補液が効果が出る場合もあります。

【感染】

ダブルルーメンは、感染のリスクが非常に高く、感染を起こした場合は、直ちにダブルルーメンを除去する必要があります。その後に、抗生剤等を注射して、感染症の治療を行います。

近年透析においては、長期型留置カテーテルが開発されて多くの施設で使用されています。長期型カテーテルでは、10cm程の皮下トンネルを作製することにより挿入部からの感染のリスクを低減させます。

【詰まった場合】

血栓でカテーテルが詰まった場合は、ウロキナーゼをカテーテル内に挿入して、30分から60分後に、吸引する方法が効果的です。

まとめ

近年、透析患者の高齢化や、重症な透析患者が増えて、内シャントが作製できない症例が多くなっています。その為、ブラッドアクセスとして長期留置カテーテルを選択せざるを得ないことが多くなっています。

私たちスタッフは、感染を起こさない為に、患者にしっかり教育すると同時に私たち自身も誤った操作で感染を起こさないよう注意する必要があります。

日本透析医学会のバスキュラーアクセス留置のガイドラインも参考にしてください。

参考文献
血液浄化療法ハンドブック

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Comment

  1. 看護師 より:

    透析室で勤務している看護師です
    質問なのですが、Wルーメンカテーテルは臨床工学技士さんでも挿入できるのでしょうか?

    • taka より:

      ダブルルーメンカテーテルの挿入は、医師しかできませんよ。

      ダブルルーメンカテーテルでの透析の開始は、技師でもできますが。

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