敗血症治療に使われる血液吸着器のトレミキシン(PMX)とは?

今回は、敗血症の治療による血液吸着で使用されるPMXについて紹介します。PMXは急性血液浄化の治療ではとてもよく使用されており効果も証明されています。

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PMX(正式名:ポリミキキシン固定化ファイバ)とは

ポリミキシン固定化ファイバとは、血液吸着(DHP:direct hemop perfusion)で使用される吸着器です。トレミキシン(PMX)は商品名です。

DHPとは、血液をそのまま吸着器を通して、吸着器で病因物質をひっつけて除去する方法です。PMXは、主にエンドトキシンの除去を目的に使用されます。

エンドトキシンとは

エンドトキシンとは、グラム陰性桿菌の外膜に存在するリポポリサッカライド(LPS)です。特に、LPSの一部であるリピドAに毒性があります。エンドトキシンが血液中に侵入すると、発熱や血圧低下等のショックが起こります。

PMXの吸着の原理

PMXでは、ポリスチレン系不溶性不織布に、ポリミキシンBを科学的に固定しています。この、ポリミキシンBにエンドトキシンのリピドAがくっつくことにより、エンドトキシンを中和して、エンドトキシンの毒素を弱めることができます。

吸着の原理は、ポリミキシンBの直鎖とリピドAの脂肪酸との疎水結合及び、ポリミキシンB分子中のアミノ酸の陽性荷電とリピドA部分のリン酸イオンの陰性電化による静電結合と考えられています。
PMX構造
(東レメディカル株式会社 トレミキシンカタログから引用)

PMXの保険適応

(医科診療報酬点数表2012 より抜粋)
エンドトキシン選択除去用吸着式血液浄化法は、次のアからウのいずれにも該当する患者に対して行った場合に算定する。
ア)エンドトキシン血症であるもの又はグラム陰性菌感染症が疑われるもの
イ)次の(イ)~(ニ)のうち2項目以上を同時に満たすもの
(イ)体温が38度以上又は36度未満
(ロ)心拍数が90回/分以上
(ハ)呼吸数が20回/分以上又はPaCO2が32㎜Hg未満
(ニ)白血球数が12,000/㎜3以上若しくは4,000/㎜3未満又は桿状核好中球が10%以上
ウ)昇圧剤を必要とする敗血症性ショックであるもの(肝障害が重症化したもの(総ビリルビン10㎎/dL以上かつヘパプラスチンテスト40%以下であるもの)を除く。)

ちなみに、

手技量・償還価格

手技量 2000点
材料(償還)価格 34万7千円(平成23年時)

プライミングは、回路が単純で簡単ですが手技量は、2000点と多いです。材料価格もかなり高額ですね。

PMXのプライミング

充填されれている液が、pH2の強酸の為、生理食塩水をたくさん流して洗浄する必要があります。膜サイズにより、洗浄に使う生理食塩水の量は異なります。PMX-20Rでは、4L生食、PMX-5Rでは、2L生食、PMX-1Rでは、500ml生食で洗浄します。

その後、抗凝固剤を添加した、生食で洗浄します。具体的には、500ml生食にナファモスタットメシレート20mgを添加した液または、500ml生食にへパリン2000単位添加した液で洗浄します。

PMXの治療条件

血流 抗凝固剤 時間
pmx-01R 8~12ml/min フサン30~40mg/h
または
へパリン
初回40~60単位/kg
持続40~60単位/kg
2時間
pmx-05R 20~40ml/min
pmx-20R 80~120ml/min

PMXの使用の注意

麻酔薬、筋弛緩薬、アミノグリコシド系抗生物質と併用すると、神経筋遮断作用(クラーレ作用)により、呼吸抑制の可能性がある。

個人的感想

PMXによる血液吸着は、主に腸穿孔を起こした患者さんに使用されることが多いように感じます。腸穿孔とは、腸に穴があいてしまう病態です。腸に穴があくと、その穴から便と一緒に菌がおなかの中に入ってしまい血液中に混入してしまいます。腸穿孔を起こすと、高い確率で敗血症になるため、腸穿孔を起こしたら、敗血症にならなくても予防も含めて、腸穿孔治療の外科手術後にPMXを行うことが多いです。

PMXが効果的に聞いた場合は、治療後すぐに血圧が上昇して安定することが多いように感じます。治療時間の目安は、2時間とされていますが、長時間することにより、エンドトキシン以外の他の炎症性物質の吸着ができて治療効果が上がるという報告もされており、7時間、8時間と、長時間施行するケースも増えています。

そのほかの方法としては、CHDFとPMX(トレミキシン)による血液吸着を同時に行う方法もあります。CHDFのフィルターの手前にPMXを直列に接続することにより、CHDFとPMXを同時にすることができます。同時にするための、チューブも市販されています。

敗血症の治療には、他にはセプザイリスによる(DHP)または、CHDFも行われています。セプザイリスについては、こちらにまとめていますので、是非参考にしてください→セプザイリスについて