透析での血液再循環の原因と対策について

血液の再循環とは?

透析での手技のミスにより起こるトラブルの一つに、血液の再循環が上げられます。血液の再循環とは、ダイアライザーで浄化された血液が静脈側に返血された後、すぐに動脈回路側に一部が導かれてしまうという状態です。

再循環画像

再循環するとどうなるか

再循環する血液の量の割合によっても、症状がことなります。

はじめに、私が経験した再循環の症例を紹介します。

透析開始から2時間経過したくらいに、静脈圧上昇の警報が発生しました。針先を調整しようと確認したら、逆に接続していることに気づきました。すぐにつなぎなおしたのですが、既にチャンバーなどが固まってきており、静脈圧が下がらず返血することになりました。

再循環により、同じ血液が除水されて、ヘマトが著しく上昇したため凝固しやすくなったのでしょう。回路が濃縮するほど再循環していたとすれば、透析効率もかなり低下していたと考えられます。

このように、透析で再循環を起こすと『透析効率の低下』『血液の凝固』が起こります。血液の濃縮もさらにひどくなれば溶血を起こす恐れもあります。

どういうときに再循環が起こるか

再循環を防ぐには、どういうときに再循環が起こるかを知っておく必要があります。
再循環がお起こるのは、人為的なミスと患者のシャント自体に問題がある場合があります。それぞれのパターンを順番に紹介します。

人為的ミス

穿刺部位が近い

A、Vの穿刺部位が近いと、再循環する可能性が上がります。これは、感覚的になんとなくわかるんじゃないかと思います。ちなみに、同一血管に2本差す場合は、脱血側と返血側は、最低5cm以上離して、脱血側の針を逆刺し(末梢に向かって刺す)すれば、針を挿入後の脱血側と返血側の針先は10cm以上離れるので、大丈夫ではないかと思います。

透析ケアマニュアルにおいても『穿刺部位が限られている場合、動脈側と静脈側の穿刺部位は部分的再循環防止のため5cmほど離すのが望ましい。』と記載されいます。返血側を末梢の静脈など、別血管に穿刺すれば、心配ないのですが。

AとVを逆につないだ

これ、ちょくちょく見かけます。

穿刺後に、回路を接続するときにAとVを逆につないでしまったというやつです。

新人以外でも3,4年目のちょっと落ち着いてきたかなーと思っている技士でも、やらかしたのを見つけたことがあります。これをやらかしてしまったら、医療ミスですので責任問題です。

通常の内シャントでは、それほどミスらないんですが、グラフトの穿刺では頻度が多いんです。だいたいみんな、『上が青、下が赤』って体に染みついてしまっています。

例えば、グラフト血管に下の図のように穿刺した場合は、AとVをどう接続すればいいか分かるでしょうか?

キャプチャ

どうでしょうか?めちゃくちゃ簡単ですね。

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正解は上が赤(脱血)、下が青(返血)です。

キャプチャ2

まあ、ごくごく当たり前のことなんですが、臨床のバタバタ状況では、意外とミスりやすいポイントではありますし、チェック者もぱっと見違和感がないから気付きにくいんです。指導者が注意していないと絶対新人はミスります。

グラフト血管では、それぞれの血液の流れや、穿刺部位により接続部位が変わってきます。私自身も、グラフトの場合はかなり慎重に確認しながら接続しています。

患者側の問題

血流が弱い

シャントの血流が取れてないのに、血液ポンプをガンガン回していると、再循環しやすくなります。取れない分を、返血側からも補おうとしています。

一見すると、脱血が十分とれていて問題ないと思っていても実は、再循環により脱血が取れているように見えていただけかもしれません。そのような場合は、内シャントの返血側と脱血側の穿刺部の中間の血管を指で押さえて遮断すると脱血が取れなくなります。

他にも再循環を確認するための簡単な方法があります。

透析開始時に脱血側の針をよくよく観察します。本来、脱血側の回路は透析開始時からすぐに血液を引っ張ってくるため、常に赤色でないといけません。再循環していると、透析開始時にV側回路から、患者に入る生食がA側に引かれてくるため、A側の針(カニューラ)が、ときどき透明になったり、ちかちかと色が変わります。これは、返血側の生食がA側に一部再循環しているため起こる現象です。

シャントの狭窄がある

内シャントのV側の返血の穿刺部位より中枢側に狭窄がある場合も、再循環しやすくなります。V側がかえりにくくなった分、A側に吸われてしまうからです。

 

再循環を防ぐためには

再循環を防ぐための第一歩は、人為的なミスを防ぐことです。再循環の原因の大半は、人為的ミスです。再循環を防ぐためには、どのような場所に穿刺をすればいいのか、また、どういった場合にミスを起こしやすいのかを新人のうちからしっかりと教育することが大切です。

また、人間なのでミスることは必ずあります。ミスった場合に、誰かが気付けるようにしましょう。ダブルチェックや、指さし確認などいろいろ対策はあると思います。

再循環を疑う

日頃から、再循環していないかと疑う気持ちも大切です。

例えば、透析量が十分なのにP,K,BUN,KT/Vが高いと、まずは食事を原因だと疑うと思います。もちろん、大半は食事が原因だと思います。しかし、そこで食事だけの確認で終わらず、シャントの状態はどうなのだろうと考え、再循環を疑ってみることも必要です。

簡単に確認する方法は、上記の本文中にも紹介しました。しっかりと確認したい場合は、クリットラインモニターで測定したり、透析装置(一部機種)の機能で測定したりもできたはずです。

まとめ

透析業務における再循環は、そんなに珍しくないトラブルです。正しい穿刺方法を身に着け、接続ミスをしないようにしっかりダブルチェックをすることが大切です。

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Comment

  1. はーちゃん より:

    初めまして。看護師です。今年から透析室に配属になったものです。UKカテーテルについて質問があります。UKカテーテルはだいたい内頸静脈から右心房まで血液が流れる方向に挿入されていますよね。なぜ血液が流れる方向なのでしょうか。逆らって挿入した方がよくとれるのではないかと思ったのですが教えて頂けませんか。

    • taka より:

      はーちゃんさん
      はじめまして。

      カテーテルを血液の流れに挿入するのは、血液の再循環を防ぐためだと思います。逆に挿入すると、カテーテルから返した血液を再び、すってしまいやすくなります。シングルニードルでの穿刺も、血液の流れに沿って挿入します。これも、血液の再循環を防ぐためです。

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