血圧低下時の下肢挙上の迷信について!?透析中にすると良くないかも・・・

公開日: : 素朴な疑問(透析), 血液透析

看護師悩む
血液透析の後半になると、血圧が低下した患者さんのベッドの足側を上げて、下肢挙上する光景が良く見られます。

『足を高くして、頭を低くすることで脳の血流を保持できる』
『足を上げると、末梢の血液が心臓に帰りやすくなり血圧が上がる』

などと教えられてきましたが、実際にどうなのでしょうか?

透析中の下肢挙上による効果を検証した論文(透析中の下肢挙上による生体反応の検討)や学会での発表を調べてみました。多くの資料には、あまり効果がない。というのがほとんどでした。

今回は、『下肢挙上をするとどうなるのか』につてい簡単にまとめました。

下肢挙上の効果

血圧・心拍数

さまざまな論文を読みましたが、下肢挙上による血圧・心拍数の変化はないようです。(透析中の下肢挙上による生体反応の検討参照)これだけで、下肢挙上することに対して疑問がわいてきます。

下大静脈径(IVC)

下大静脈とは、心臓(心房)に血液が戻る直前の太い静脈のことです。下肢を挙上すると、下大静脈径は、約1.5倍拡張したそうです。下肢の末梢の静脈血が重力により、心臓に戻りやすくなることにより、心臓にもどってくる血液は増加していると考えられます。

下肢の血流

パルスオキシメータにより足趾SpO2を確認すると、下肢の挙上前と比較すると、下肢の挙上後のSpO2は、有意に低下しています。平均で3%低下しており、下肢挙上によるネガティブな効果です。

また、下肢の閉塞性動脈疾患や、糖尿病などにより足の血流が悪い患者では、SpO2の低下率が特に大きい結果となっています。

血液の分布が変わる

透析中に、下肢挙上することにより、下大静脈径が拡張し、下肢のSpO2が低下することから、透析中に下肢を挙上することにより、下肢に流れる血液を少なくして、心臓や内蔵、脳への血流を増やすことができるということが分かります。

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下肢挙上の注意点

うっ血性心不全に下肢挙上は禁忌です。うっ血性心不全とは、心臓のポンプ機能が不十分なため、全身に血液が送り出せない状態です。

その為、心臓内に血液が溜まりパンパンになっています。そのようなときに、下肢を挙上させると心臓にさらに血液がもどってきて、心臓から血液が送り出せないのにたくさん血液が心臓にもどってくると言う状態になり、心臓の負担が増えます。(前負荷がかかる。)

まとめ

下肢挙上による血圧上昇の効果は、ほとんどないようです。むしろ、閉塞性動脈性硬化症や糖尿病で下肢の血流が悪い患者は、末梢の血流障害がひどくなります。さらに、ハイパフォーマンスメンフレン研究会では、透析中に下肢を挙上すると、末梢の血流が悪くなり、透析効率が悪くなると報告しています。

透析中に、運動すると透析効率が良くなることは、実証されています。理由は、透析中に、軽い運動をすると下肢の血流が多くなり、下肢の細胞に溜まった毒素が下肢の血流にたくさん移動してくれるためです。(カワセミクリニック院長ブログ参照)

その為、下肢の血流が悪くなると透析効率が悪くなるのは確かな事実だと思います。

透析中に、下肢を挙上すると体位的には、ものすごいしんどいし、腰が痛くなると患者さんは訴えられます。下肢挙上に効果がそれほどないなら、わざわざしんどい体位にさせることはないと思います。昇圧剤や、10%NaClなど注射してやったほうがよっぽどいいと思います。

当院で、血圧低下時に下肢を挙上するのは、透析室だけで、ICU、循環器内科ではそのような処置はしていないようです。循環器のプロからすれば、下肢挙上はナンセンスなのでしょうか?

 

なにか、下肢挙上に対するよい論文やエビデンスがありましたら是非、コメントよりご連絡頂けると助かります。みなさんのご意見や施設の対応もお待ちしております。

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Comment

  1. 臨工いしだ より:

    いつもブログ拝見しています。このブログで復讐を兼ねた勉強をさせてもらっています。

    今回は下肢挙上の話で、共感できたのでコメントいたします。

    当院では、ショック時の対応以外は、下肢挙上を行っていません。理由はブログにも書いてあった通りです。元々、下肢挙上に疑問があったので、思い切って緊急時以外は全面禁止にしてみました。そして当院での経験から、下肢挙上は必要ありませんでした。
    透析施行中の血圧低下の原因を探ると、大半は徐水量です。ご存知の通り、透析患者層はやはり高齢化をたどり、10年前の感覚で除水をするのとは訳が違います。患者様も透析経験が長ければ長いほど、当院のやり方に困惑していますが、すぐにここの透析は楽だ!と感じていただけます。また当院の血流量は平均すると150ml/min程度です。ガイドラインよりだいぶ落としています。血流量は直接的に血圧と関係ないように思いますが、血流量を落とすことで患者様の体感は、かなり楽だそうです。当院の考えでは、200ml/min以上の高血流量は心負荷を考えたものというより、血球に直接ストレスを与えてしまうことによる不均衡と考えています。
    すべての人対象ではありませんが、余命を延長することも大事ですが、今を大切にして欲しいという意味を込めて透析を行うことで、透析中、透析後の倦怠感を極力減らすことで、患者様との信頼関係を気づいていけたらと考えています。

    話が途中逸れてしまいましたが、当院では下肢挙上を行っていません。

    長文、失礼いたしました。

    • taka より:

      臨工いしださん、貴重なご意見ありがとうございます。そして、いつも訪問ありがとうございます。

      私の施設でも、透析患者の高齢化を実感しています。入社当時と比べると、寝たきりの患者さんや介護が必要な患者さんが倍以上に増加したように感じます。QBが平均で150ml/minでされているとありますが、血流をさげると、BUNの除去が緩やかになり血液の浸透圧の低下が緩やかになり透析が楽になると思っていました。血球のストレスにも関係があるのですね。確かに、余命の長くない患者さんに無理に長期の合併症を考えた高効率の透析をしたり、厳しいリンの管理などの食事制限は意味がないと思います。元気で若い患者さんには、高効率の透析をして、高齢者の患者さんには、マイルドな透析を行うのが必要ですね。

  2. 小宮 より:

    初めまして。集中治療室で働く看護師です。
    icu book第3版p190の循環血液量補充の基礎という項目内に、循環血液量減少患者に対し、トレンデレンブルグ位は静脈還流量、心拍出量を増加させない。さらに、循環血液量減少患者への処置としてこの手技を行うことはやめるべきとあります。
    トレンデレンブルグ位の血行動態への影響なども記載ありましたのでご参考になればと思いコメントさせていただきました。

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