透析のシャント(バスキュラーアクセス)についての知識まとめ〔種類・作製術・合併症について〕

目次

バスキュラーアクセス(シャント)とは

血液透析をするには、血管から血液を200~300ml/min程採り出す必要があります。腕の表面にある静脈は、血液の流れが少なく多くの血液を採り出すことができません。動脈の場合は、たくさんの血液が流れていますが、腕の奥深くに流れているため、穿刺が難しく、刺すと激しい痛みがあります。

そこで、考え出された方法が内シャント術です。内シャントとは、腕の動脈をその近くにある静脈に吻合(つなぎ合わせる)ことで、穿刺のしやすい静脈に血液をたくさんを流すことができる血管を造ることです。この方法は、1966年に発明された方法で、現在でも血液透析のバスキュラーアクセスとしては、もっとも広く適応されています。

今回は「バスキュラーアクセスの種類・特徴および、内シャントの合併症・手術とその特徴」などバスキュラーアクセスについて一通りまとめましたので順番に紹介します。

目次

内シャントについて
・内シャント法の種類
・内シャント吻合方法の種類

バスキュラーアクセスの種類と特徴
・内シャント(AVF)
・人工血管(AVG)
・動脈表在化
・ダブルルーメンカテーテル
・バスキュラーアクセスの特徴まとめ

内シャント(AVF)の作製術
・内シャント作製術の流れを紹介
・シャント手術の時期は
・内シャント作製術(術前・術中・術後)
・シャント作製後から透析までは?
・内シャント作製のまとめ

内シャント合併症
・内シャント狭窄
・シャント感染
・シャント瘤
・スティール症候群
・ソアサム症候群
・内シャント合併症まとめ

内シャント(AVF)について

内シャント法の種類

内シャントの作り方は、Cimino-Brescia法とタバチエール法があります。

Cimino-Brecia法

Cimino-Brecia法は、手首の手前で橈骨動脈と橈側皮静脈を吻合する方法です。一般的な方法で安定した血流を得ることができます。
しみの

タバチエール法

タバチエール法は、橈骨動脈の手背枝と橈側皮静脈を吻合する方法です。血流が少なくなりやすいが、抹消側に造ることができる。
タバチエール (1)

内シャント吻合方法の種類

吻合方法は、端々吻合、側々吻合、側端吻合の3種類あります。
端々吻合・・吻合口の調節が難しく、動脈が細いと血流量が少なくなる。
側々吻合・・シャントが閉塞しにくい。中枢の静脈が閉塞したらソアサム症候群になりやすい。末梢循環障害の恐れもある。
側端吻合・・吻合が容易。合併症が少ない。現在の主流の方法
吻合法

バスキュラーアクセスの種類と特徴

シャントの種類について説明します。国内では、シャントと呼ばれことが多いですが、学術的には(海外では)バスキュラーアクセスと呼びます。血液透析で使用されるバスキュラーアクセスについて「AVF、AVG、動脈表在化、カテーテル」について順番に紹介します。

内シャント(AVF)

内シャントとは

内シャントは、橈骨動脈橈側皮静脈を吻合して、静脈にたくさん血液を流す方法です。

内シャントの長所

・シャント感染のリスクが少ない。(AVGと比較して)
・長く使用できる。(AVGと比較して開存率が高い)

内シャントの短所

心臓の負荷が大きくなる。

人工血管(AVG)

人工血管とは

自己血管での内シャントが作製困難な場合、人工血管が使われます。日本の血液透析患者の7%程度が人工血管を使っています。主に上腕動脈上腕静脈または、尺側皮静脈とを人工血管でつなぎます。人工血管の素材としては、E-PTFE、ポリウレタン、PEPが使用されます。各素材の特徴は、以下の通りです。

E-PTFE・・・術後3週間は穿刺できない
ポリウレタン・・術後すぐに穿刺可能
PEP・・術後すぐに穿刺可能

人工血管(AVG)の長所

・穿刺が容易
・十分な血流を確保できる

人工血管(AVG)短所

・内シャントと比較してシャント感染しやすい。
・シャント閉塞率が内シャントと比べると高い。
(グラフとの返血側に接続している静脈が狭窄しやすい)

動脈表在化

動脈表在化とは

動脈表在かは、上腕動脈または、大腿動脈を手術により皮膚の表面近くにもってくる方法です。それにより、動脈でも比較的簡単に穿刺をすることができます。脱血側を、表在化した動脈に穿刺して、返血側は表面の静脈に穿刺します。

動脈表在化の長所

心臓に負荷がかからない。

動脈表在化の短所

・繰り返し穿刺すると動脈瘤ができやすい。
・返血に使う静脈の確保が難しい。
・止血に時間がかかる。

ダブルルーメンカテーテル留置

カテーテル留置とは

内シャントの閉塞や、急性腎不全などの緊急時にダブルルーメンカテーテルを挿入して血液透析を行います。ダブルルーメンカテーテルは、感染のリスクが高い為、一般的に短期間のみ使用されます。

挿入部位は、大腿静脈、内頸静脈が選択される。以前は、鎖骨下静脈を使用していたが、鎖骨化静脈が狭窄した場合、シャント作成時に、静脈高血圧症になる可能性が高い為現在では、使われません。近年では、長期留置カテーテルといって、皮下トンネルを作成し、感染を起こしにくい、長期間使えるカテーテルの方法もあります。

カテーテルの長所

・穿刺しなくてよいので、痛みがない。
・内シャントのように心臓に負担がかからない。

カテーテルの短所

・感染症を起こしやすい。(長期留置は感染しにくい)
・毎日消毒する必要がある。
・水にぬらすことができないので風呂に入りずらい。
・静脈から血液を採るため、血流量が多く採れない。

ブラッドアクセスの特徴まとめ

バスキュラーアクセス(シャント)の種類は、複数ありますが大半は内シャントが選択されます。最近では、長期透析患者さんが増え、内シャントが潰れて造り直す場所がなくなり、人工血管や、長期留置カテーテルを使用する方の割合も増えてきています。

内シャント(AVF)の作成術

内シャント作成術の流れを紹介

今回は、内シャント作製術について説明します。透析スタッフは、シャント作成術に立ち会うことはありませんが作成後の管理はしっかり知っておく必要があります。シャント手術を行う前からシャント手術が終わるまでの、一連のながれについて紹介します。

シャント手術の時期は?

内シャント手術後は、手術部位が腫れたりむくんだりして、直ちに使用することができません。また、内シャントを作成した直後は、吻合した静脈が未発達のため、血流量が少なかったり、血管が細かったりして、穿刺が難しい場合もあります。

その為、内シャントに穿刺して透析を行えるようになるまでには、シャント手術後、最低でも2週間ほどは必要です。

特に、もともとの静脈が細い患者の場合は、早めに内シャントを作成していないと、内シャントがなかなか発達しないので穿刺が難しいです。その患者の血管の状態によっては、早めにシャント手術を行ったほうが良い場合もあります。

ちなみに、一般的にシャント作成の時期は以下の条件により判断されるそうです。

シャント作製時期の目安

・血清クレアチニン値が8mg/dl以上
・血中尿素窒素が80mgdl以上
・血清カリウム値の上昇
・貧血症状の進行、出血傾向
・消化器症状の出現(食欲不振)
・浮腫の程度
・患者の生活背景
<透析ケアマニュアルP24より引用>

このような、将来的に内シャントの作成が近い患者の場合は、シャントの作成個所の静脈をなるべく、採血や静脈注射を避けて血管の保護をしておく必要があります。

内シャント作製に使う静脈が傷んでしまうと、内シャント作成が難しくなるからです。基本的には、利き腕の反対方向の、できるだけ末梢側に内シャントを作ります。したがって、内シャントに使いそうな血管の穿刺は避けましょう。

内シャントの作製術

基本的に、内シャント手術は局所麻酔で行う為、患者さんの意識があるまま施行されます。手術中は、麻酔が効いているためそれほど痛くないそうです。シャント手術より、シャントPTAの方が痛いようです。シャント手術の時間は、術式や患者の血管の状態にもよりますが、およそ1~2時間程度で終わります。

内シャント作製(術前)

内シャントの作製は、泌尿器科のDrや血管外科のDrがすることが多いです。まず、内シャント作製に使用できる血管があるか確認します。基本的には、利き手と逆方向の手にシャントを造ります。

血管に十分な太さがあるか、血管が動脈硬化していないか、触診・超音波検査で血管の状態を確認します。

第一選択は、橈骨動脈と橈側皮静脈の吻合による内シャントですが、血管の状態が良くなくてシャントが作れない場合は、上腕動脈などを使用して肘部でシャントを吻合する場合もあります。上腕動脈と橈側皮静脈または、尺側皮静脈と吻合します。術前には、血管をマーキングして、吻合部を決めます。

内シャント作製(術中)

手術は、表面麻酔下で皮膚を切開して行います。それぞれ吻合に使用する静脈と動脈を剥離します。剥離後に、動脈と静脈をクランプして血流を遮断します。そして

6~7mmの口径で動脈と静脈を吻合します。この吻合する口径が、シャント血流を決定する為とても大切です。大きすぎると、過大血流になり、心負荷が大きくなったり、抹消の循環が悪くなります。

逆に吻合の口径が小さすぎると、シャント血流が不十分でシャントが十分に発達せず、穿刺困難や血流量を確保することができなくなります。患者さんに合わせて調整する必要があります。

吻合が終わったら、クランプを外して、血液が流れるかを確認します。血流の確認は、血管を触って、十分なスリルを感じることができるかを確認します。スリルを確認できたら、皮膚を縫合します。

内シャント作製(術後)

術後の、24時間はシャントが閉塞しやすいので注意が必要です。手術が終わると、シャントを作製した腕を曲げないために、シーネで固定します。腕を曲げることで血流が悪くなることを防ぐためです。術後3時間は、30分おきにシャント音を確認して、シャント閉塞がないか確認します。特に、シャント作成後15分頃は、スパスム(血管の収縮)がおこりやすく、シャントのスリルが感じられなくなったり、シャントの音が聞こえにくくなったりします。

スパスムがおこった場合は、シャント血管が血栓などで詰まらないように、へパリンなどの抗凝固剤を注射して、血栓予防を行います。

特にシャント作製直後から2~3時間は、スパスム(血管の痙縮)により血栓ができて詰まってしまう可能性が高くなります。したがって、シャント手術後3時間は、15分~30分間隔で定期的にシャント音を聴診器で確認して、内シャントに血液が流れていることを確認します。

シャント音以外にも、手術個所から出血がないことや、しびれや痛みがないこと、スティール症候群などがないかなどに注意します。手術後2~3時間観察して問題が内容でしたら、入院など行わずに帰宅することができます。

一般的にシャントが使えるようになるには、術後2週間後です。シャント作製により、動脈血が静脈にたくさん流れて、静脈血管が発達して太くなり、透析での穿刺がやりやすくなります。

シャント作成後から透析までは?

内シャントを作製したら、日常生活での注意点について指導をうけます。

・シャント側の腕に時計を付けない。
・腕枕をしない。
・シャント肢側で血圧を測らない。
・シャント肢をぶつけるような運動をしない。
・定期的に聴診器で音を確認する。
などなど、ほかにもたくさんあります。

また、内シャントを太く発達させるために、シャント肢側でスポンジを握ったりする運動をする必要があります。透析までに十分に内シャントが発達していれば、穿刺ミスのリスクも減らすことができるし、十分な血流を確保した良い透析が行えます。

内シャント作製のまとめ

内シャントをDrが上手に造ってくれれば、スタッフも穿刺ミスが少なく患者さんの負担が下がります。しかし、患者さんの血管がもともと細かったり、状態が悪かったりすると、作製したシャントが発達せず、穿刺が難しく穿刺ミスが度々起こり、1回の透析で何回も針を刺すはめになります。

内シャント合併症

内シャントの合併症について

内シャントの合併症について説明します。『シャントの狭窄、シャント感染、スティール症候群、ソアサム症候群』について透析スタッフは最低限知っていてほしい知識をまとめました。

それでは、順番に説明します。

内シャント狭窄

内シャントのトラブルで最も多いトラブルがシャント狭窄です。狭窄部位により症状が異なります。下図の水色矢印を返血に穿刺した部位、ピンクの矢印を脱血に穿刺した部位とします。①~④の数字が狭窄箇所とします。それぞれの番号の部位が狭窄した場合の症状について説明します。
狭窄の説明

①が狭窄した場合

この場合は、動脈からの血液は流れてくるので、脱血に異常はありません。ただし、返血の血液のかえり道が細くなっているため静脈圧が上昇します。また、この場所が狭窄している場合は、駆血しなくても狭窄部位から抹消側は、シャント血管が張ります。

②が狭窄した場合

この場合は、脱血は問題なく採れますし、返血もいつもと変わりなくできます。その為、狭窄していることに気付きにくいのが問題です。

③が狭窄した場合

この場合は、狭窄部位から中枢にかけては流れてくる血液が少なくなるため、脱血不良になります。返血は問題なくできますので静脈圧は上がりません。

④が狭窄した場合

これは、シャントに吻合している動脈が細くなった場合です。このばあも③と同様に脱血不良になりますが返血は問題なく静脈圧が上がることはありません。

以上で①~④が狭窄した場合の説明は終わりです。
たまに、『静脈圧が高くないから、シャントは大丈夫だろう』などと言うDrがいますが。狭窄部位によっては、静脈圧が下がったり、上がったりしますし、脱血についても、採れたり、採れなかったりします。上記の説明は、技士にとっては、当たり前のことですが、透析室で勤務するスタッフでも結構分かっていない人がかなりいるのが現実です。

シャント狭窄の治療

シャントの狭窄が疑われる場合は、超音波検査又は、血管に造影剤を入れて血管を画像で確認します。狭窄が認められた場合は、狭窄部位にカテーテルを入れて、カテーテルの先端を風船のようなもので膨らまして血管を広げます。この治療をシャントPTAと呼びます。

シャント感染

グラフト血管と比べると内シャントは、感染の危険性は低いですがたまに、感染を起こすことがあります。症状としては、シャント局所の発赤、腫脹、排膿などです。

シャント感染の治療

感染を起こした場合は、採血などで炎症反応を調べ、抗生剤の注射(点滴)を行います。

シャントに瘤の形成

シャント瘤とは

内シャントの同一部位の穿刺を繰り返すと、血管の壁が薄くなって、その部分が膨らんで瘤になります。他には、何もしなくてもシャント血流の乱流により血管壁が押し広げられて瘤ができる場合があります。

よって、シャントの穿刺部位は毎回違う部位にするのがとても大切です。

シャント瘤の治療

治療は、瘤が大きくなったり、破裂する危険性がある場合は、瘤部分を外科的に切除してバイパスします。

スティール症候群

スティール症候群とは?

スティール症候群とは、動脈血からの血液がシャントに大量に流れて、抹消の血液の循環が悪くなった状態です。

もう少し、詳しく説明すると、手の抹消に血液を送る動脈は、橈骨動脈と尺骨動脈がありますがこれらの血液がシャント血管に多量に奪われてしまい、抹消に流れる血液が少なくなります。特にシャント血流が、1000ml/minを超えた場合は注意です。

まいど汚い絵でごめんなさい・・
スティール_01(1)
スティール症候群は、重症度からⅠ~Ⅳ度に分類されています。

Ⅰ度・・・変色・冷感
Ⅱ度・・・透析除水中にあらわれる疼痛
Ⅲ度・・・安静時疼痛
Ⅳ度・・・潰瘍・壊死

透析の除水中にシャント肢の疼痛を訴える患者さんは、結構います。私は、100人程の透析患者さんを抱える透析室で勤務していますが、3人くらい頭に浮かびました。透析後半に痛みを訴えることが多く、血圧を測ると必ず血圧が下がっています。

これは、除水による末梢循環の低下によりスティール症候群がおこっていると考えられます。特に、近年では糖尿病や高齢化の患者さんが増え、抹消の血管の状態も良くない場合が多い為、スティール症候群症候群の頻度が上がってます。

スティル症候群の治療

症状が軽度の場合は、プロスタグランジン製剤などの血管拡張薬などで改善する場合があります。また、ドライウェイトの下げすぎによる循環血流量低下の場合は、ドライウェイトを上げることで改善します。

上記の方法で、改善しない場合は、バンディング手術(血管を絞って細くする)を行い、シャントに流れる血流を減らします。

ソアサム症候群

ソアサム症候群とは?

ソアサム症候群静脈高血圧とも言います。これも透析施設で勤務していると目にすることがあります。原因は、シャント肢の静脈の中枢側が狭窄することにより、シャント血流がスムーズにかえらなくなります。その為、狭窄部位からの抹消に血液が滞留して、手や腕が腫脹します。

ソアサム症候群の治療

治療は、狭窄部位をシャントPTAで拡張します。拡張ができない場合は、狭窄部位を人工血管などでバイパスする方法もあります。

内シャント合併症まとめ

内シャントは、平均で10年程度使えると言われています。透析を長年続けていると、シャントトラブルはどの患者さんも経験すると思います。透析スタッフは、シャントトラブルをできるだけ少なくできるように、患者さんに指導することが大切です。また、穿刺する人は、十分に内シャントの構造や合併症などを理解して穿刺箇所を考えたり、シャントの異常に早期に発見できるよう注意して患者さんを観察することが大切です。

 

(参考文献)
血液浄化療法ハンドブック 2016

最新透析ケア・マニュアル―基本の技術と事故・トラブルを未然に防ぐ知識 (クリニカル・ナースBOOK)


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4 件のコメント

  • 今回透析室の仕事になりました。不安だらけですが、意識をたくさん教えてください👍表在化のかたってシャントの音やスリルは感知しないですよね?!

    • はじめまして。透析業務は、最初は覚えることが多くて大変ですが、すぐになれると思います。

      表在化動脈は、動脈を剥離して腕の表面にひっぱて来たものなので、通常の動脈と同じです。シャント血管と異なり、なだらかに流れている層流なのでスリルやシャント音はありません。動脈同様の拍動があります。

  • こんにちは。
    よろしくお願いいたします。
    1週間前より、シャント側の手指がむくんでいます。
    痛みはありません。
    食欲が落ちていてALB3.0と低栄養です。
    透析中の血圧は150平均です。
    昨日、頚動脈エコー検査をしました。
    左側の動脈硬化が右側よりも酷いとのことです。
    MEさんは、DWを下げると言われました。
    異議はないのですが、不安も残ります。
    治療中に血圧低下。意識消失したことがあります。

    この場合、シャントエコーをお願いすることは難しいのでしょうか?
    MEさんがすることになるので報酬点数はつかないようです。
    他医院で依頼したほうがいいのでしょうか。
    医療のシロウトですが、低栄養が原因の浮腫なら、シャント側の手指だけというのは、おかしいと考えています。
    シャント血流は、私が聴診器で聞く限りではスムーズです。
    スリルも、しっかりと確認できます。
    2年前に再建したシャントで、血液透析暦は11年になります。
    もしも、シャントトラブルではなかったとしても、患者側は真剣に透析生活を送っているということを、なんとか病院側にご理解いただきたいのです。
    結局、ぎりぎりまで保留されて、しんどいのは患者自身なのです。

    すみません。
    最後は、愚痴になってしまいました。
    TAKAさんのような、問題意識の高い透析医療者がいる環境が羨ましいです。

    • はじめまして。
      みさとさんがその患者本人でシャント肢は左手と考えて良いでしょうか?
      動脈硬化があるとのことですが中心静脈の狭窄はいかがでしょうか?あれば返血された血液がうっ滞して腫れることもあります。
      ここに説明されているスチール症候群やシャント吻合部から末梢静脈への逆流でも手指は腫れてきます。
      シャントの血流量が保たれているかも含めてシャントエコーの意義はあるとおもいますが、透析中のQB問題ないでしょうか?
      質問することに何の躊躇もいらないと思います。エコーをするにしろしないにしろ、納得できる説明を医療側はしなくてはいけないからです。できたら気兼ねなく聞ける環境の医療機関が良いのでしょうが・・・。

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