医療事故やミス後の指導について。（SHEL分析の活用）

医療事故やミス後の指導について

臨床工学技士の臨床の現場で、新人や部下がミスを起した場合は、上司が注意・指導すると思います。このときどのように指導しているでしょうか？

『集中してやれ！』『なんでこんなこともできないのか！』など、罵倒しているだけの人は、指導者として失格です。コーチングといって、本人に原因を考えさせて、改善方法を自分で導き出せるようにしなければなりません。

また、ミスした本人だけに事故やミスの原因があるとは限りません。マニュアルが整っていなかったり、環境が悪かったり、様々な要因がある可能性がある可能性があります。

ミスした本人を攻める暇があれば、次回からミスが起こらないように、ミスが起こった原因を考えて、その対策を考える必要があります。

ミスした本人以外の、要因を調べる方法に、SHEL分析という方法があります。

SHEL分析では、事故やミスなどの原因を『Software（ソフトウェア）, Hardware（ハードウェア）, Environment（環境）, Liveware（人間、関係者の個人的要素）』の４つに対して考えます。

それでは、実際にSHEL分析をしてみましょう。

以下のような、事故が起こったと仮定します。それに対してSHEL分析をします。

事故内容

廊下をＡさんが歩いていたところ、バナナの皮を踏んでしまい滑って転倒した。

これについて分析していきます。

・Software
まずは、ソフトフェアについてです。ソフトウェアとは、マニュアルや手順書、規則についてです。これらをきっちり守れていたのか？手順書に不備がなかったのかを考えます。

今回の回答の例としては
『毎朝廊下を掃除するはずだが掃除をしていなかった。』
『バナナの皮を廊下に捨ててはいけないという決まりがなかった。』
『バナナの皮に注意して歩くという規則を忘れていた。』

・Hardware
ハードウェアは道具や設備についてです。

回答の例としては
『眼鏡の度数があっていなかったのでバナナの皮が見えなかった。』
『バナナの皮を踏んだら滑ってしまう靴を履いていた。』

・Environment
環境については、
『照明が暗くて、バナナの皮が落ちているのが見えなかった。』
『ゴミ箱がないので、バナナの皮がポイ捨てされていた』
などなど、原因を考えます。

・Live ware
最後は、当事者以外の人々についての原因です。
今回は、バナナの皮を捨てた人が明らかに、事故の原因です。したがって、
『Ｂさんがバナナの皮を捨てた』
『Ｃさんがバナナの皮が落ちているのに掃除をしていなかった』

以上のように、それぞれについて事故が起こった原因について考えて記載します。そして、それぞれの原因についての対策を考えます。

項目	原因	対策
ソフトフェア	廊下の掃除をしていなかった	マニュアルで、毎朝掃除することを決める。
ハードウェア	眼鏡の度数があっていなかったので見えなかった。	度数のあった眼鏡を作り直す。
環境	照明が暗くて、バナナが落ちているのが見えなかった。	照明に明るい電球を設置する。
本人以外の人	Ｂさんがバナナの皮を捨てた。	バナナの皮をポイ捨てしないように教育する。ゴミ箱を設置する。